居民医疗保障工作情况的调查报告

居民医疗保障工作情况的调查报告

近日，xx县人大常委会组织部分常委会委员、人大代表围绕全县落实城乡医保政策，提升医保待遇水平和服务水平，确保医保基金平稳运行，加强基金安全监管等重点难点问题开展调研活动。现将调研情况报告如下。

一、基本情况

近年来，我县坚持以人民为中心的发展思想，在“推改革、优服务、惠民生、严监管、抓基础、强队伍”等医疗保障工作方面狠下功夫，在保障基本民生、兜牢民生底线方面做了大量卓有成效的工作。

（一）深化改革，医疗保障体系不断完善。县政府高度重视全县城乡居民基本医疗保障工作。一是机构改革平稳有序。按照机构改革要求，组建成立了县医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的政府组成部门，增强了队伍力量和监管能力。同时，成立了xx县医疗保障服务中心，并在11个乡镇相继设立了医疗保障服务中心，作为县医疗保障服务中心派出单位，进一步完善了我县医疗保障经办体系。二是建立了多层次的全民医保体系。在基本医保基础上，相继实施了城乡居民大病保险和医疗救助，构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，形成人人享有基本医保的制度格局。三是医疗服务网络日趋完善。全县定点医疗机构xx家，其中公立医院x家，民营医院x家，村卫生室x个。全县纳入医保定点的零售药店x家（县城x家，乡镇x家），已基本实现县、乡、村三级医保服务网络全覆盖。

（二）优化举措，医保服务能力不断提高。一是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。住院费用报销的比例也不断提高。高血压、糖尿等病种纳入城乡居民基本医疗保障门诊慢特病报销范围，将慢特病病种范围扩大至37种，持续有效发挥城乡居民大病保险和医疗救助政策的保障作用，切实减轻了就医群众负担。二是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网结算等制度，推进基本医疗保险、大病保险和医疗救助住院等医疗费用“一站式”即时结算、医保电子凭证、手机APP“楚税通”等业务，实现报销受理、异地就诊备案等业务下沉，提高经办效率。三是药品、医用耗材集中带量采购改革逐步深化。常态化制度落实国家、省药品和医用耗材集中采购等政策，多管齐下降药价，实现群众用药“惠而不贵”。全县17家公立定点医疗机构药品价格和患者用药费用降幅明显。如县医院2022年参与带量采购降低耗材支出费用524万，仅骨科材料2022年带量采购量与2021年相比节省资金394万元;县中医院2022年药品采购费用较上年降低95.33万元，降幅达6个百分点、药占比下降2.52个百分点达到20.32%，患者满意度得到明显提升。

（三）强化监管，医保管理绩效不断提升。一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构行为。二是持续深化医保支付方式改革。医保支付方式改革稳步推进，形成了医保部门通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务的“总额预付制”结算办法。2022年启动了按“疾病诊断+治疗方式（DIP）”组合作为付费单位，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务改革工作。三是强化监督检查。采取定期和不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查和专项整治，对相关违法违规行为予以坚决查处，三年来共追回涉案金额0.086亿元。

二、存在问题

我县医疗保障工作虽然取得一定成绩，但是也存在一些问题。

（一）医保政策宣传深度不够，居民参保主动性有待加强。一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。近年来医保处于改革期，异地就医备案和直接结算等政策随时调整，而医保基本政策公布和更新的宣传渠道较为单一，导致参保人员对现行医保的参保政策、报销范围及比例等都存在了解不深、不透等现象。特别是医保缴费从2020年的250元涨到2023年350元，参保居民对医保缴费呈逐年上涨趋势存在抵触情绪，参保主动性不强。二是宣传引导还不够，部分居民对参加医保的认识不足。特别是部分青壮年认为自己年轻，不会生病住院，没有必要缴费，参保积极性不高。有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象不同程度存在。三是居民对医保报销知晓度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，清单和明细不详细、不简化，在方便群众结算的同时消费也“不明不白”，降低了对医保工作的满意度。xx镇xx村3组xx因对政策了解不详细，妻子因病到报销比例低的青岛去治疗，住院后对自己享受了哪些医保政策一无所知，经我们一同去调研的医保局工作人员现场查询后才了解详情。