2019医疗保障工作调研报告

2019年医疗保障工作调研报告

县委、县政府高度重视医疗保障工作，把其作为重大民生工程和重要政治任务，要求把医保工作作为践行习近平新时代中国特色社会主义思想的高度，站在可持续发展、人民群众获得感的角度，始终做到保基本、可持续，切实维护医保基金安全。医疗保障是协同医保、医疗、医药、医价四医联动的关键一环，医保工作涉及全县参保近XX万人，X亿多医保基金统筹使用，XX家定点医疗机构、X家职工诊所、XX家定点零售药店和XXX家村卫生室监管，点多面广，可以说是全县覆盖面最广的民生工程，在这种大背景下，既要服务好参保群众，做好“一站式”医保服务，用好老百姓的“救命钱”；又要提高医保基金使用效率，杜绝欺诈骗保、维护医保基金安全，防止医保基金成为“唐僧肉”。我县近三年城乡居民医保开始出现超支，仅XXXX年度城乡居民医保基金超支XXXX万元，医保局刚成立暨面临巨大的基金透支压力，在此背景下，如何实现医保、医院可持续发展是当前亟待破解的难题，通过这次对医疗保障工作深入调研，旨在为医保、医疗可持续发展探索一条可行的路径，对推动全县医疗保障工作平稳有序发展有着极其重要的作用和现实意义。

一、我县医疗保障基本情况

（一）医保局基本情况

XX县医疗保障局于X月底成立，为政府工作部门，机构规格为正科级，行政编制X名，机关内设股室X个，为综合股。共计工作人员XX名，其中行政编制人员XX名、事业编制XX名，自收自支人员X名，公益岗位人员和其他人员X名，由于办公用房紧张，局机关和医保中心分别在原城管和政务中心二楼办公。

主要职能是贯彻执行上级城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障法规、规章、政策、制度、规划和标准，负责拟订全县医疗保障政策、制度、规划和标准，并组织实施；拟订医疗保障工作规划；拟订完善全县医疗保障基金监督管理办法；拟订医疗保障筹资和待遇政策、统筹城乡医疗保障待遇标准；贯彻落实上级药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费和落实上级药品、医用耗材的招标采购政策；制定全县定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，监督管理定点医药机构的医疗服务行为、医疗费用和医药价格，依法查处医疗保障领域违法违规行为等职能。

（二）医保基金运行情况

X.XXXX、XXXX年城乡居民医保基金运行及待遇保障情况

XXXX年城乡居民医保参保XX.XX万人，参保率达XX.XX%，个人缴费标准XXX元，基金征缴X.XX亿元，基金总收入X.XX亿元，基金支出X.XX亿元，当年透支XXXX万元。

XXXX年城乡居民医保参保XX.XX万人，个人缴费标准XXX元，基金征缴X.XX亿元，预计基金总收入X.XX亿元（其中住院统筹基金总额XXXXX万）。截止X月底住院报销XXXXX人次，住院报销总额XXXXX万元。住院统筹基金使用率仍达到XX.X%，虽医保局深入开展了严厉打击欺诈骗保专项检查行动，持续保持基金监管的高压态势，但到年底仍存在透支风险。

X.XXXX、XXXX年城镇职工医保基金运行及待遇保障情况

XXXX年城镇职工医疗保险。全县参保单位共计XXX家，参保人数为XXXXX人，基金征缴XXXXX万元，域外住院报销XXXX人次，统筹支付XXXX万元；县内住院实行预拨款，住院报销XXXX人次，已拨付资金XXXX万元，年度结余XXXX万元。

XXXX年截止X月底，全县参保单位共计XXX家，参保人数为 XXXXX人，基金征缴XXXX万元，个人账户余额XXX 万元，住院统筹支付XXXX万元，总结余XXXX万元。因城镇职工医保缴费金额高，我县企业多，参保缴费基数大，在职职工占比高，缴费年龄相对年轻等原因，目前有一定的结余资金，透支风险小。同时，城镇职工医保实行总额控制下的按病种分值付费。

X.XXXX、XXXX年生育保险基金运行及待遇保障情况

XXXX年生育保险参保人数XXXXX人，基金征缴XXX万元，报销XXX人次，统筹支付XXX万元。

XXXX年截止X月底生育保险参保人数XXXXX人，基金征缴XXX.XX 万元，报销XXX 人次，统筹支付XX.XX万元。

X、XXXX、XXXX年城乡居民意外伤害保险运行及待遇保障情况

XXXX年宁晋城乡居民意外伤害保险由太平洋保险公司承保，保费提取标准为每人每年XX元，最高保障限额为人民币XX万元。XXXX年提取基金XXXX.XX万元，完成赔付案件XXXX件，总金额XXXX.XX万元。

XXXX年宁晋城乡居民意外伤害保险由太平洋保险公司承保，保费提取标准为每人每年XX元，最高保障限额为人民币XX万元。截止XXXX年X月XX日，共计提取保费XXXX.X万元，共计完成赔付案件XXX件，金额XXX.X万元。

X、XXXX、XXXX城乡居民大病保险运行情况

XXXX城乡居民大病保险由人保财险承保，保费提取标准每参保居民XX元，保费共计XXXX.XX万元。城乡居民大病保险起付标准为X万元，实行比例分段支付，大病保险最高支付金额为每人XX万元。XXXX年非贫困报销总人数XXXX人，截止XXXX年X月非贫困报销收集手续XXXX人，核赔XXXX人，共计XXXX.XX万元。

XXXX城乡居民大病保险由人保财险承保，保费提取标准为每参保居民XX元，目前，正在等待市局出台XXXX年城乡居民大病保险政策和提取基金。

二、存在的问题

X.医保基金面临支付风险

人口老龄化造成医保基金收入增长放缓，基金支出压力增加，基金收入增长速度大大低于支出增长速度，医保基金面临支付风险。随着人民群众对医疗服务需求的进一步释放,医疗费用支出一路增长,医保基金压力越来越大。我县XXXX、XXXX住院报销人次分别达XXXXX人次和XXXXXX人次，同比增长XX%和XX.X%，医疗费用的增长，已远超同期GDP增长，保持着XX%以上的年均增速，其增速明显高于社会经济发展速度。

我县城乡居民医保个人缴费已经三连增，从XXXX年的XXX元增长到XXXX年的XXX元，各级财政配套也由XXX元增长到XXX元。但近三年我县城乡居民医保基金已出现超支现象，收不抵支问题日趋严重。仅XXXX年度超支就达XXXX万元，基金压力非常大，医保基金面临支付风险的问题。当前和今后一个时期，医保基金收支矛盾将更加突出，基金收入的增幅下降与支出增幅持续上升并存，支付压力不断加大，医保基金保持安全、长效运行面临巨大挑战。