【19121303】区医疗保障局2019年医疗保障工作总结及2020年工作思路

区医疗保障局2019年医疗保障工作总结及2020年工作思路

一、2019年工作总结

2019年，区医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大精神，牢固树立“四个意识”，坚决做到“两个维护”，坚持“以人民为中心”的发展理念，紧紧围绕区委、区政府的重大决策部署和重点工作任务，紧扣职能整合、脱贫攻坚、医保改革、经办服务等工作重点，凝心聚力奋辑勇进、牢记使命担当作为，较好的完成了全年医保工作目标任务。

（一）医保重点目标任务全面完成。

1、机构改革全面完成。按照省市机构改革的统一安排，我们主动对接、积极推进，扎实做好医保局机构改革各项工作。今年3月份完成了区医保局挂牌，正式开始履行医保部门职能；6月份完成了医保局“三定方案”印发，明确了医保部门主要职责为负责城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险、新农合、医疗救助、药品和医疗定价等相关工作；7月份完成了与区卫健、人社部门之间的业务划转和人员转隶，镇职工医保、城镇居民医保、生育保险、新农合业务工作顺利接续、正常开展；8月份完成了与民政、发改部门的相关职能划转，正式承接了医疗救助、药品和医疗定价相关职责。目前，医保经办和医疗救助工作有序开展，医保职能发挥顺畅。

2、医保整合稳步推进。按照“六统一”的原则，我们加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度的整合，6月初召开了全区城乡居民基本医保制度整合工作专题会议，对整合工作进行了动员部署；8月份完成了全区医保基金审计工作；11月份完成了新农合XX万参保数据的清洗，为数据整合打好的基础。目前，城镇居民医保基金及原新农合基金已合并上解；城乡居民医保经办服务窗口预留规划设计已与政务中心做好了对接，计划安排7个窗口20余人进驻；城乡居民医保信息系统统一使用城镇居民医保系统，正在做数据迁移，预计12月中旬可城乡居民医保新系统可迁建完成、正式使用；2020年1月1日起，全区51.28万人的城乡居民基本医保将实现市级统筹、按照新制度运行。

3、经办效能不断提升。我们不断提升管理效能、夯实医保经办基础，大力推进医保智能信息系统建设，积极探索医保支付方式改革，加快推进“三医联动”，优化异地就医直接结算、加强药品和医疗服务价格管理、深入推进医疗救助，让群众切身体会到便民、快捷、公平的医保经办服务。一是参保扩面任务顺利完成。广泛宣传参保政策，深入推进“全民参保”登记计划，做到“应参尽参、应保尽保”。2019年医保参保、扩面任务全面完成，今年全区共计实现医保参保XX人，其中新农合XX人、城镇居民XX人、城镇职工XX人，参保人数逐年稳步提高，参保率达到98%以上的省市考核标准。代管的工伤保险、失业保险分别实现累计参保XX人、XX人；扩面分别完成XX人、XX人，两项保险均已完成全年参保扩面任务。二是配合做好医保征管职能划转移交。按照国务院关于社保征管职能划转规定和全市统一的医保筹资标准，加强与税务部门衔接，积极配合、主动化解划转过程中存在的矛盾和问题，确保征缴工作稳步推进。2019年共征收医保费XX亿元（其中城镇职工XX万元、城镇居民XX万元、生育保险XX万元、合疗XX万元）。征收社保费XX万元（其中工伤保险XX万元、失业保险XX万元）。三是及时兑付医保待遇。在抓好参保参合、基金征收的同时，我们认真做好待遇审核和支付工作，确保参保人员及时享受社保待遇。全年，城镇职工和城乡居民共住院XX万人次，共支付医保基金XX亿元。其中城镇职工医保住院XX人次、支付待遇XX万元，审核刷卡XX万人次、支付待遇XX万元；城镇居民医保住院门诊XX人次、支付待遇XX万元；生育保险XX人次、支付待遇XX万元；新农合XX人次、支付待遇XX万元（住院 XX人次XX万元，人均住院报销XX元，报销比例为XX%；门诊 XX人次XX万元；慢病XX人次XX万元）。代管的工伤保险81人次、支付待遇XX万元，失业保险发放失业救济金XX万元。

4、打击“欺诈骗保”首战告捷。按照中省市统一安排，我们扎实开展打击“欺诈骗保”专项行动，将医保基金日常监管、“两定机构”协议管理与打击欺诈骗保工作同步安排、同步推进。按照“精简程序、严格准入、方便管理、加大惩戒”的原则，全年共签订“两定机构”146家，其中医疗机构49家（不含村卫生室455家），零售药店79家。截止目前，文章系壹号秘书微信公众号原创发布，侵权必究。共检查医药机构341家次（其中定点医疗机构262家次、定点零售药店79家次）；约谈处理违规医疗机构9家；扣审资料4家，扣审资金67.8万元；暂停定点1家；扣罚处理3 家，扣罚金额2.32万元。今年4月到现在共计处罚、扣审两定机构违规资金70.12万元；受理信访举报案件1件。通过专项行动的开展，在全区范围内形成了打击“欺诈骗保”的高压态势，营造了公平、有效的医保生态环境。此项工作也得到了市医保局的大力肯定。

5、医保扶贫成效显著。区医保局自成立以来，始终将脱贫攻坚作为最大的政治及首要任务来安排部署推进。紧紧围绕全区年度脱贫摘帽总目标，紧扣“两不愁、三保障”脱贫要求，突出“提升医保扶贫政策知晓率、贫困人口参合信息准确率、政策执行精准率及群众满意度”等医保扶贫工作重点，切实发挥医保扶贫“织密网、兜保障”的作用。一是高度重视医保扶贫工作。坚持每两周召开一次专题会议研究安排医保扶贫工作；每月不少于4次深入包联村组、农户及基层卫生室督促检查医保扶贫工作；成立了局长亲自挂帅的局医保扶贫领导小组统筹、协调、推进医保扶贫各项工作开展。二是认真落实医保扶贫政策。2019年，全区共有XX 人参加新农合，其中贫困人口XX人，参合率达到100%。对应资助的XX人按政策进行了全部资助，资助标准为150元/人。截至 10月底，新农合住XXX人次XX万元；特殊慢性病报销 XX人次XX 万元；大病保险报销XX人次XX万元，其中：建档立卡贫困人口报销XX人次XX万元；医疗救助报销XX人次XX万元，其中：建档立卡贫困人口报销XX人次XX万元。我区建档立卡贫困人口通过“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障合规费用报销均达到80%以上。三是大力宣传医保扶贫政策。为切实提高群众对医保政策的知晓率，我局制作了医保扶贫沙画动漫宣传片及医保扶贫PPT，在人口集中场所及各级医药机构经营场所持续滚动播放；印制了6万余份通俗易懂的医保扶贫政策宣传彩页，及时发放到广大贫困户手中；积极和卫健局联系组建健康扶贫政策宣讲团到各镇巡回宣讲政策，确保广大镇村干部、医护人员对各项医保健康优惠政策熟悉掌握。四是优化服务方便群众就医报销。按照“最多跑一次”的服务理念，我局进一步畅通贫困人员绿色结算通道，进一步精简环节、精简材料、精简时间，精简流程，全力做好“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”及异地就医直接结算。同时，针对偏远山区及深度贫困地区贫困人口特殊慢病审批“路远不便”的问题，我局及时制定了《XX区2019年新型农村合作医疗特殊慢性病报销管理办法》，确保贫困人口在当地镇（中心）卫生院就能申报特殊慢性病，极大地方便了边远山区群众的就医报销。五是聚焦问题扎实整改。针对中央层面九三学社及省市历次检查调研反馈医保扶贫方面的问题，我局高度重视、主动认领，及时召开了问题整改专题会议、制定了整改方案、建立了整改台账，扎实推进问题整改，确保问题整改到位、全面清零。为进一步夯实医保扶贫工作职责，彻底解决参合参保和政策落实方面的问题，我们成立了九个医保扶贫攻坚队，分赴全区XX个镇办督导检查医保扶贫各项工作，要求各镇办、各医疗机构再次对贫困人口参合参保、住院报销三重保障、特殊慢性病审批情况开展问题排查，抓重点、补弱点、攻难点，坚决杜绝“因病致贫、因病返贫”现象发生。截止目前，中省市反馈问题已全部清理整改到位。六是全力做好包村联户扶贫工作。督促下属单位区社保中心、区合疗办做好各自所包联的湘水镇黄花窑村、青树镇汉山村的驻村帮扶和贫困户包联工作。下属单位所包联的2个村2018年顺利实现整村脱贫退出，目前正在稳固提升；帮扶的33户贫困户，已脱贫25户，剩余无力脱贫的8户将落实兜底保障相关政策。